Вверх

Вход / Регистрация

  

Лечение ИМС

Варианты течения ИМС

При всем многообразии клинико-лабораторных проявлений инфекции органов мочевой системы можно условно выделить три варианта ее течения.

Вариант 1

Клинические проявления заболевания отсутствуют. При исследовании мочи выявляются: бактериальная лейкоцитурия, абактериальная лейкоцитурия, изолированная бактериурия. Возможные причины: инфекционное поражение на любом уровне мочеполовой системы — асимптоматическая бактериурия, латентная инфекция нижних мочевых путей, латентное течение ПН, вульвит, баланит, фимоз и др.

ПН — неспецифическое, острое или хроническое микробное воспаление в чашечно-лоханочной системе и интерстициальной ткани почек с вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов.

Вариант 2

Клинические проявления в виде дизурии (боль при мочеиспускании, поллакиурия, недержание или неудержание мочи и др.); боль или дискомфорт в надлобковой области. Мочевой синдром в виде бактериальной лейкоцитурии (возможно в сочетании с гематурией различной степени выраженности) или абактериальной лейкоцитурии. Возможные причины: цистит, уретрит, простатит.

Вариант 3

Клинические проявления в виде лихорадки, симптомов интоксикации; боль в пояснице, боку, животе, с иррадиацией в пах, внутреннюю поверхность бедра. Мочевой синдром в виде бактериальной лейкоцитурии или абактериальной лейкоцитурии, иногда умеренная гематурия. Изменения в крови: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускорение СОЭ. Возможные причины: ПН, ПН с циститом (при дизурии).

Особенности течения ПН

В клинике ПН у детей раннего возраста преобладают симптомы интоксикации. Возможно развитие нейротоксикоза, появление менингеальной симптоматики, частых срыгиваний и рвоты на высоте интоксикации. Нередко у детей первого года жизни возможен полный отказ от еды с развитием гипотрофии. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, периорбитальный цианоз, возможна пастозность век.

Часто ПН в раннем возрасте протекает под разнообразными «масками»: диспептические расстройства, острый живот, пилороспазм, кишечный синдром, септический процесс и др. При появлении подобной симптоматики необходимо исключить наличие инфекции мочевой системы.

У детей старшего возраста «общеинфекционные» симптомы проявляются менее резко, нередко возможны «беспричинные» подъемы температуры на фоне обычного самочувствия. Для них характерна лихорадка с ознобом, симптомы интоксикации, постоянные или периодические боли в животе и поясничной области, положительный симптом поколачивания. Возможно течение ПН под «маской» гриппа или острого аппендицита.

Особенности течения цистита:

У детей старшего возраста и взрослых цистит чаще всего протекает как «местное страдание», без лихорадки и симптомов интоксикации. При геморрагическом цистите ведущим в мочевом синдроме будет гематурия, иногда макрогематурия.

У детей грудного и раннего возраста цистит часто протекает с симптомами общей интоксикации и лихорадкой. Для них характерно частое развитие странгурии (задержки мочи).

Диагностика ИМС

Для диагностики инфекции органов мочевой системы используются лабораторные инструментальные методы исследования.

Исследования для выявления активности и локализации микробно-воспалительного процесса.

Обязательные лабораторные исследования:

клинический анализ крови;

биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, креатинин, мочевина, фибриноген, СРБ);

общий анализ мочи;

количественные анализы мочи (по Нечипоренко);

посев мочи на флору с количественной оценкой степени бактериурии;

антибиотикограмма мочи;

биохимическое исследование мочи (суточная экскреция белка, оксалатов, уратов, цистина, солей кальция, показатели нестабильности мембран — перекиси, липиды, антикристаллообразующая способность мочи).

Дополнительные лабораторные исследования:

количественные анализы мочи (по Амбурже, Аддис-Каковскому);

морфология осадка мочи;

исследование мочи на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы (ПЦР, культуральный, цитологический, серологический методы), грибы, вирусы, микобактерии туберкулеза (посев мочи, экспресс-диагностика);

исследование иммунологического статуса (sIgA, состояние фагоцитоза).

Исследования для характеристики функционального состояния почек, канальцевого аппарата и мочевого пузыря.

Обязательные лабораторные исследования:

уровень креатинина, мочевины в крови;

проба Зимницкого;

клиренс эндогенного креатинина;

исследование рН, титруемой кислотности, экскреции аммиака;

контроль диуреза;

ритм и объем спонтанных мочеиспусканий.

Дополнительные лабораторные исследования:

экскреция с мочой бета-2-микроглобулина;

осмолярность мочи;

ферменты мочи;

проба с хлористым аммонием;

проба Зимницкого с сухоедением.

Инструментальные исследования.

Обязательные:

измерение АД;

УЗИ органов мочевой системы;

рентгеноконтрастные исследования (микционная цистоскопия, экскреторная урография) — при повторных эпизодах ИМС и только в фазу минимальной активности или ремиссии.

Дополнительные:

ультрозвуковая допплерография (УЗДГ) почечного кровотока;

экскреторная урография с фуросемидовым тестом;

цистоуретероскопия;

радионуклидные исследования (сцинтиграфия);

функциональные методы исследования мочевого пузыря (урофлоуметрия, цистометрия);

электроэнцефалография;

эхоэнцефалография;

компьютерная томография;

магнитно-резонансная томография.

Консультации специалистов:

Обязательные: гинеколог, уролог.

При необходимости: невролог, оториноларинголог, офтальмолог, кардиолог, стоматолог, хирург.

Принципы терапии инфекционных заболеваний органов мочевой системы

Лечение микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы предусматривает не только проведение антибактериальной, патогенетической и симптоматической терапии, но и организацию правильного режима и питания больного ребенка. Тактика лечения будет рассмотрена на примере ПН как наиболее тяжелого инфекционного заболевания ОМС.

Вопрос о госпитализации при ПН решается в зависимости от тяжести состояния ребенка, риска развития осложнений и социальных условий семьи. Во время активной стадии заболевания при наличии лихорадки и болевого синдрома назначается постельный режим на 5–7 суток. При цистите и асимптоматической бактериурии госпитализации как правило не требуется. В этот период ПН используется стол № 5 по Певзнеру: без ограничения соли, но с повышенным питьевым режимом, на 50% больше возрастной нормы. Количество соли и жидкости ограничивается только при нарушении функции почек. Рекомендуется чередовать белковую и растительную пищу. Исключаются продукты, содержащие экстрактивные вещества и эфирные масла, жареные, острые, жирные блюда. Выявляемые обменные нарушения требуют специальных корригирующих диет.

Медикаментозная терапия ИМС включает антибактериальные препараты, противовоспалительную десенсибилизирующую и антиоксидантную терапию.

Проведение антибактериальной терапии основывается на следующих принципах: до начала лечения необходимо провести посев мочи (позже лечение меняют исходя из результатов посева);

исключить и, по возможности, устранить факторы, способствующие инфекции;

улучшение состояния вовсе не означает исчезновение бактериурии;

результаты лечения расценивают как неудачу в случае отсутствия улучшения и/или сохранения бактериурии;

первичные инфекции нижних мочевых путей, как правило, поддаются коротким курсам антимикробной терапии; инфекции верхних мочевых путей — требуют длительной терапии;

ранние рецидивы (до 2 недель) представляют собой возвратную инфекцию и обусловлены либо выживанием возбудителя в верхних мочевых путях, либо продолжающимся обсеменением из кишечника. Поздние рецидивы — это почти всегда повторная инфекция;

возбудители внебольничных инфекций мочевых путей обычно чувствительны к антибиотикам;

частые рецидивы, инструментальные вмешательства на мочевых путях, недавняя госпитализация заставляют заподозрить инфекцию, вызванную устойчивыми возбудителями.

Терапия ПН включает несколько этапов: этап подавления активного микробно-воспалительного процесса с использованием этиологического подхода, этап патогенетического лечения на фоне стихания процесса с использованием антиоксидантной защиты и иммунокоррекции, этап противорецидивного лечения. Терапия острого ПН, как правило, ограничивается первыми двумя этапами, при хроническом включаются все три этапа лечения.

При выборе антибактериальных препаратов необходимо учитывать следующие требования: препарат должен быть активен в отношении наиболее часто встречающихся возбудителей инфекции мочевой системы, не быть нефротоксичным, создавать высокие концентрации в очаге воспаления (в моче, интерстиции), оказывать преимущественно бактерицидное действие, обладать активностью при значениях рН мочи больного (табл. 4); при сочетании нескольких препаратов должен наблюдаться синергизм.

Длительность антибактериальной терапии должна быть оптимальной, обеспечивающей полное подавление активности возбудителя; обычно составляет в стационаре около 3–4 недель со сменой антибиотика каждые 7–10 дней (или заменой на уросептик).

Стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически, исходя из наиболее вероятных возбудителей инфекции. При отсутствии клинического и лабораторного эффекта через 2–3 дня необходимо сменить антибиотик. При манифестном тяжелом и среднетяжелом течении ПН препараты вводят преимущественно парентерально (внутривенно или внутримышечно) в условиях стационара. При легком и в ряде случаев среднетяжелом течении ПН стационарное лечение не требуется, антибиотики вводятся перорально, курс лечения составляет от 14 до 20 дней.

Некоторые антибиотики, применяемые при стартовой терапии ПН:

Полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами бета-лактомаз:

– Амоксициллин и клавулановая кислота:

– Аугментин — 25–50 мг/кг/сут, внутрь — 10–14 дней;

– Амоксиклав — 20–40 мк/кг/сут, внутрь — 10–14 дней.

Цефалоспорины 2-го поколения:

– Цефуроксим (Зинацеф, Кетоцеф, Цефурабол), цефамандол (Мандол, Цефамабол) — 80–160 мг/кг/сут, в/в, в/м — 4 раза в сутки — 7–10 дней.

Цефалоспорины 3-го поколения:

– Цефотоксим (Клафоран, Клафобрин), цефтазидим (Фортум, Вицеф), цефтизоксим (Эпоцелин) — 75–200 мг/кг/сут, в/в, в/м — 3–4 раза в сутки — 7–10 дней;

– Цефоперазон (Цефобид, Цефоперабол), цефтриаксон (Роцефин, Цефтриабол) — 50–100 мг/кг/сут, в/в, в/м — 2 раза в сутки — 7–10 дней.

Аминогликозиды:

– Гентамицин (Гарамицин, Гентами-цина сульфат) — 3,0–7,5 мг/кг/сут,в/м, в/в — 3 раза в сутки — 5–7 дней;

– Амикацин (Амицин, Ликацин) — 15–30 мг/кг/сут, в/м, в/в — 2 раза в сутки — 5–7 дней.

В период стихания активности ПН антибактериальные препараты вводят преимущественно перорально, при этом возможна «ступенчатая терапия», когда перорально дается тот же препарат, что и вводился парентерально, или препарат той же группы.

Наиболее часто в этот период используются:

Полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз:

– Амоксициллин и клавулановая кислота (Аугментин, Амоксиклав).

Цефалоспорины 2-го поколения:

– Цефаклор (Цеклор, Верцеф) — 20–40 мг/кг/сут.

Цефалоспорины 3-го поколения:

– Цефтибутен (Цедекс) — 9 мг/кг/сут, однократно.

Производные нитрофурана:

– Нитрофурантоин (Фурадонин) — 5–7 мг/кг/сут.

Производные хинолона (нефторированные):

– Налидиксовая кислота (Неграм,Невиграмон) — 60 мг/кг/сут;

– Пипемидовая кислота (Палин, Пимедель) — 0,4–0,8 г/сут;

– Нитроксолин (5-НОК, 5-Нитрокс) — 10 мг/кг/сут.

Сульфаметоксазол и триметоприм (Ко-тримоксазол, Бисептол) — 4–6 мг/кг/сут по триметоприму.

При тяжелом септическом течении, микробных ассоциациях, полирезистентности микрофлоры к антибиотикам, при воздействии на внутриклеточные микроорганизмы, а также для расширения спектра антимикробного действия при отсутствии результатов посевов используется комбинированная антибактериальная терапия. При этом комбинируются бактерицидные антибиотики с бактерицидными, бактериостатические с бактериостатическими антибиотиками. Некоторые антибиотики в отношении одних микроорганизмов действуют бактерицидно, в отношении других — бактериостатически.

К бактерицидным относятся: пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, полимиксины и др. К бактериостатическим — макролиды, тетрациклины, хлорамфеникол, линкомицин и др. Потенциируют действие друг друга (синергисты): пенициллины и аминогликозиды; цефалоспорины и пенициллины; цефалоспорины и аминогликозиды. Являются антагонистами: пенициллины и хлорамфеникол; пенициллины и тетрациклины; макролиды.

С точки зрения нефротоксичности, нетоксичными или малотоксичными являются эритромицин, препараты группы пенициллина и цефалоспорины; умеренно токсичными являются гентамицин, тетрациклин и др.; выраженной нефротоксичностью обладают канамицин, мономицин, полимиксин и др.

Факторами риска нефротоксичности аминогликозидов являются: продолжительность применения более 11 суток, максимальная концентрация выше 10 мкг/мл, сочетание с цефалоспоринами, заболевания печени, высокие уровни креатинина. После курса антибиотикотерапии лечение следует продолжить уроантисептиками.

Препараты наликсидиновой кислоты (Невиграмон, Неграм) назначают детям старше 2 лет. Эти средства являются бактериостатиками или бактерицидами в зависимости от дозы по отношению к грамотрицательной флоре. Их нельзя назначать одновременно с нитрофуранами, которые оказывают антагонистический эффект. Курс лечения составляет 7–10 дней.

Грамурин, производное оксолиновой кислоты, обладает широким спектром действия на грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы. Применяется у детей в возрасте от 2 лет курсом 7–10 дней. Пипемидовая кислота (Палин, Пимидель) оказывает влияние на большинство грамотрицательных бактерий и на стафилококки. Назначается коротким курсом (3–7 дней). Нитроксолин (5-НОК) и нитрофураны — препараты широкого бактерицидного действия. Препаратом резерва является офлоксацин (Таривид, Заноцин). Он обладает широким спектром действия, в т.?ч. и на внутриклеточную флору. Детям назначается только в случае неэффективности других уросептиков. Применение Бисептола возможно только в качестве противорецидивного средства при латентном течении ПН и при отсутствии обструкции в мочевых органах.

В первые дни заболевания на фоне повышенной водной нагрузки применяют быстродействующие диуретики (Фуросемид, Верошпирон), которые способствуют усилению почечного кровотока, обеспечивают элиминацию микроорганизмов и продуктов воспаления и уменьшают отечность интерстициальной ткани почек. Состав и объем инфузионной терапии зависят от выраженности синдрома интоксикации, состояния больного, показателей гемостаза, диуреза и других функций почек.

Этап патогенетической терапии начинается при стихании микробно-воспалительного процесса на фоне антибактериальных препаратов. В среднем это происходит на 5–7 день от начала заболевания. Патогенетическая терапия включает противовоспалительную, антиоксидантную, иммунокоррегирующую и антисклеротическую терапию.

Комбинация с противовоспалительными препаратами используется для подавления активности воспаления и усиления эффекта антибактериальной терапии. Рекомендуется прием нестероидных противовоспалительных препаратов — Ортофена, Вольтарена, Сургама. Курс лечения составляет 10–14 дней. Применение индометацина в детской практике не рекомендуется вследствие возможного ухудшения кровоснабжения почек, снижения клубочковой фильтрации, задержки воды и электролитов, некроза почечных сосочков.

Десенсибилизирующие средства (Тавегил, Супрастин, Кларитин и др.) назначаются при остром или хроническом ПН с целью купирования аллергического компонента инфекционного процесса, а также при развитии сенсибилизации больного к бактериальным антигенам.

В комплекс терапии ПН включают препараты с антиоксидантной и антирадикальной активностью: Токоферола ацетат (1–2 мг/кг/сут в течение 4 недель), Унитиол (0,1 мг/кг/сут в/м разово, в течение 7–10 дней), Бета-каротин (по 1 капле на год жизни 1 раз в день в течение 4 недель)и др. Из препаратов, улучшающих микроциркуляцию почек, назначаются Трентал, Циннаризин, Эуфиллин.

Противорецидивная терапия ПН предполагает длительное лечение антибактериальными препаратами в малых дозах и проводится, как правило, в амбулаторно-поликлинических условиях. С этой целью используют: Фурагин из расчета 6–8 мг/кг в течение 2 недель, далее при нормальных анализах мочи переход на 1/2–1/3 дозы в течение 4–8 недель; назначение одного из препаратов пипемидовой кислоты, налидиксовой кислоты или 8-оксихинолина по 10 дней каждого месяца в обычных дозировках в течение 3–4 месяцев.

Лечение цистита

Лечение цистита предусматривает общее и местное воздействие. Терапия должна быть направлена на нормализацию расстройств мочеиспускания, ликвидацию возбудителя и воспаления, устранение болевого синдрома. В острую стадию заболевания рекомендуется постельный режим до стихания дизурических явлений. Показано общее согревание больного. На область мочевого пузыря применяется сухое тепло.

Диетотерапия предусматривает щадящий режим с исключением острых, пряных блюд, специй и экстрактивных веществ. Показаны молочно-растительные продукты, фрукты, способствующие ощелачиванию мочи. Рекомендуется обильное питье (слабощелочные минеральные воды, морсы, слабоконцентрированные компоты) после снятия болевого синдрома. Увеличение диуреза уменьшает раздражающее действие мочи на воспаленную слизистую оболочку, способствует вымыванию продуктов воспаления из мочевого пузыря. Прием минеральной воды (Славяновская, Смирновская, Ессентуки) из расчета 2–3 мл/кг за 1 час до еды оказывает слабое противовоспалительное и спазмолитическое действие, изменяет рН мочи. Медикаментозная терапия цистита включает применение спазмолитических, уросептических и антибактериальных средств. При болевом синдроме показано применение возрастных доз Но-шпы, Папаверина, Белладоны, Баралгина.

При остром неосложненном цистите целесообразно использование пероральных антимикробных препаратов, выводящихся преимущественно почками и создающих максимальную концентрацию в мочевом пузыре. Стартовыми препаратами терапии острого неосложненного цистита могут быть «защищенные» пенициллины на основе амоксициллина с клавулановой кислотой. В качестве альтернативы могут использоваться пероральные цефалоспорины 2–3 поколения. При выявлении атипичной флоры используются макролиды, грибов — антимикотические препараты.

Минимальный курс лечения составляет 7 дней. При отсутствии санации мочи на фоне антибактериальной терапии требуется дообследование ребенка. Уросептическая терапия включает применение препаратов нитрофуранового ряда (Фурагин), нефторированных хинолонов (препараты налидиксовой и пипемидовой кислот, производные 8-оксихинолина).

В последние годы для лечения циститов широко применяется фосфомицин (Монурал), принимаемый однократно и обладающий широким антимикробным спектром действия. В острый период заболевания проводят фитотерапию с антимикробным, дубящим, регенерирующим и противовоспалительным эффектом. В качестве противовоспалительного средства используются брусничный лист и плоды, кора дуба, зверобой, календула, крапива, мать-и-мачеха, подорожник, ромашка, черника и др. Регенерирующим эффектом обладают ячмень, крапива, брусничный лист.

Антибактериальная терапия хронического цистита проводится длительно и часто сочетается с местным лечением в виде инстилляций мочевого пузыря. При катаральном цистите используются водный раствор Фурацилина, масло облепихи и шиповника, синтомициновая эмульсия. Инстилляции антибиотиков и уросептиков применяются при геморрагическом цистите. При лечении буллезной и гранулярной формы используется р-р Колларгола и нитрата серебра. Длительность курса составляет 8–10 процедур объемом 15–20 мл, при катаральном цистите требуется 1–2 курса инстилляций, при гранулярном и буллезном — 2–3 курса, интервал между курсами 3 месяца.

При частых рецидивах возможно применение иммуномодулирующих препаратов. Могут быть использованы инстилляции Томицидом (продукт жизнедеятельности непатогенного стрептококка), оказывающего также и бактерицидное действие. Томицид повышает содержание sIgA в слизистой оболочке мочевого пузыря.

В качестве физиотерапии используется электрофорез, токи надтональной частоты, электрическое поле сверхвысокой частоты, аппликации Озокерита или парафина. Физиотерапевтическое лечение рекомендуется повторять каждые 3–4 месяца.

Тактика ведения детей с асимптоматической бактериурией

Решение о применении антибактериальной терапии при асимптоматической бактериурии всегда является сложным для врача. С одной стороны, отсутствие клиники и выраженного мочевого синдрома не оправдывает применения 7-дневного курса антибиотиков и уросептиков из-за возможных побочных эффектов. К тому же врачу часто приходится преодолевать предубежденность родителей против использования антибактериальных препаратов.

С другой стороны, более короткие курсы неэффективны, т. к. лишь сокращают период бактериурии, создавая «мнимое благополучие», и не предотвращают последующего развития клинических симптомов заболевания. Также короткие курсы антибиотиков способствуют возникновению устойчивых штаммов бактерий. В большинстве случаев асимптоматическая бактериурия не требует лечения. Такой больной нуждается в дообследовании и уточнении диагноза.

Антибактериальная терапия необходима в следующих ситуациях:

у новорожденных и детей грудного и раннего возраста (до 3–4 лет), т. к. у них возможно стремительное развитие ПН;

у детей со структурными аномалиями ОМС;

при наличии предпосылок к развитию ПН или цистита;

при хроническом ПН (цистите) или перенесенных ранее;

при появлении клинических симптомов ИМС.

Чаще всего при асимптоматической бактериурии используются уросептики.

Динамическое наблюдение детей, страдающих ПН:

Частота осмотра нефрологом:

— обострение — 1 раз в 10 дней;

— ремиссия на фоне лечения — 1 раз в месяц;

— ремиссия после окончания лечения первые 3 года — 1 раз в 3 месяца;

— ремиссия в последующие годы до возраста 15 лет — 1–2 раза в год, затем наблюдение передается терапевтам.

Клинико-лабораторные исследования:

— общий анализ мочи — не реже 1 раза в месяц и на фоне ОРВИ;

— биохимический анализ мочи — 1 раз в 3–6 месяцев;

— УЗИ почек — 1 раз в 6 месяцев.

По показаниям — проведение цистоскопии, цистографии и внутривенной урографии. Снятие с диспансерного учета ребенка, перенесшего острый ПН, возможно при сохранении клинико-лабораторной ремиссии без лечебных мероприятий (антибиотиков и уросептиков) более 5 лет, после проведения полного клинико-лабораторного обследования. Больные с хроническим ПН наблюдаются до перевода во взрослую сеть.

А. В. Малкоч, кандидат медицинских наук РГМУ, Москва

Опубликовал: horvat309

Дата: 06.11.2015 06:53

Личное сообщение



Последнее на сайте

Школа Spina bifida

https://www.youtube.com/watch?v=3kWfTNuYAKE ...

Школа 18 апреля

Уважаемые родители, 11 марта в 11.00 (Мск) состоится первый вебинар Центра Spina ...

18 апреля в 14.00 состоится Школа Spina Bifida для всех желающих в КДЦ Института ...

С Новым Годом!!!

Друзья, вот и подошел к концу этот год, это отличная возможность, чтобы окинуть ...

Последние обсуждения

Re: Давайте знакомиться

Здравствуйте, меня тоже зовут Юлия. Мне тоже 29 лет, тоже замужем, и родила сына ...

Re: Давайте знакомиться

Здравствуйте, Юля.  Рад приветствовать нового участника! Вот информац ...

Re: Давайте знакомиться

Злравствуйте. Меня зовут Юлия, мне 29 лет , и у меня Spina bifida. Прооперировал ...

Школа Spina bifida

Впервые в России!!!  Школа для родителей детей с последствиями спинномоз ...

Re: Центр Spina bifida

Открыт прием на апрель месяц (5 и 26 апреля). Успейте записаться!!! Осталось все ...